Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2023

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2023

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Pilihan I *

Nama Sekolah Asal *

Alamat Sekolah Asal *

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN *

Nomor Induk Kependudukan / KTP *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Kebutuhan Khusus

Alamat Jalan

Nama Dusun

Nama Kelurahan/ Desa *

Kecamatan *

Kabupaten *

Tempat Tinggal *

Moda Transportasi *

Nomor Handphone *

E-mail Pribadi

Nomor Kartu Indonesia Sehat (KIS)

Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP)

Nomor Kartu Pra Sejahtera (KPS)

Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)

Nomor Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

Kewarganegaraan *

Nama Ayah *

Tahun Lahir Ayah *

Pendidikan Ayah

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Bulanan Ayah

Nama Ibu *

Tahun Lahir Ibu *

Pendidikan Ibu

Pekerjaan Ibu

Penghasilan Bulanan Ibu

Nama Wali

Pekerjaan Wali

Tinggi Badan (Cm) *

Berat Badan (Kg) *

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah (Km) *

Waktu Tempuh ke Sekolah (Menit) *

Jumlah Saudara Kandung *

Pernyataan dan Keamanan

Pernyataan *

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang sebenarnya.